Вх. №				
Дата		Дата		
Принял		Исполнил		
Распоряжение Эмитента
на предоставление информации
Полное наименование эмитента		
На основании ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указать основание (норму и реквизиты нормативного акта Российской Федерации), 
в соответствии с которым Эмитент запрашивает информацию)
просим предоставить следующую информацию из реестра владельцев ценных бумаг:
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сведения необходимо указать по состоянию на _________________ 20___ г.	
Просим подготовить и предоставить информацию в бумажном виде в ________ экз.	
Информацию просим направить: 
   Почтой России
   выдать Уполномоченному представителю 
   по системе ЭДО (Контур.Диадок)	
   Предварительно просим направить посредством электронной почты по адресу: ____________________________________	
Контакты ответственного лица: 
Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________
Номер телефона:_______________________________________________
E-mail: _____________________________________________	
Подпись уполномоченного лица Эмитента	___________________________________________________
                                                 подпись
___________________________________________________
                                  И.О. Фамилия
                                     М.П.
Подписано на основании доверенности, выданной представителю
№                          дата