Вх. №		Вх. №				
Дата		Дата		Дата		
Принял		Принял		Исполнил		

Распоряжение на закрытие лицевого счета

Настоящим прошу закрыть лицевой счет №________________ в реестре владельцев ценных бумаг 
_______________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование эмитента)
	
□ Прошу уведомить о закрытии лицевого счета, услуга оплачивается в соответствии с Тарифами/прейскурантом регистратора	
Способ получения уведомления о закрытии лицевого счета: □ лично/уполномоченным представителем   □ заказное письмо    	

Зарегистрированное лицо	
Вид лицевого счета	 Владелец	 Номинальный держатель	 Доверительный управляющий
 Депозитный 		
Фамилия, Имя, Отчество (полное наименование)		
		
Данные документа, удостоверяющего личность/свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ/документа о гос.регистрации	
Наименование документа     Паспорт гражданина РФ	
                                                 Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ
                                                 Иной документ	
Серия	
	Номер (ОГРН)		Дата выдачи		

Подпись зарегистрированного лица или его представителя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (собственноручная расшифровка подписи)
	М.П.
(при наличии)	
Подписано на основании доверенности, 
выданной уполномоченному представителю
№                          дата