Вх. №		Вх. №				
Дата		Дата		Дата		
Принял		Принял		Исполнил		

Распоряжение на предоставление информации

Полное наименование эмитента: ____________________________________________
__________________________________________________________________________	Номер счета:	
Зарегистрированное лицо	
Вид лицевого счета	 Владелец	 Номинальный держатель	 Доверительный управляющий
 Депозитный 	 Казначейский	
Фамилия, Имя, Отчество (полное наименование)		
		
Данные документа, удостоверяющего личность/свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ/документа о гос.регистрации	
Наименование документа		
Серия		Номер (ОГРН)		Дата выдачи		

Зарегистрированное лицо просит предоставить следующую информацию:
 Выписка из реестра о текущем состоянии счета	
 Выписка из реестра о состоянии счета на указанную дату:	«____» _____________ 20___ г.	
 Справка об операциях по счету за период:	с «____» ____________ 20___ г. по  «____» ____________20__ г.	
 Уведомление о совершении следующей операции:	
Тип операции:		
Документы, на основании которых совершена операция:		
 Справка из реестра о наличии на лицевом счете следующего количества ЦБ:	
вид, категория (тип) ценных бумаг:		гос. рег. номер выпуска ценных бумаг:		
Количество ценных бумаг (цифрами и прописью) шт.:		

Способ получения запрашиваемой информации
 лично в месте подачи документов
	 заказным письмом 
Внимание! Отправка документов заказным письмо. Услуга оплачивается в соответствии с Тарифами/прейскурантом регистратора	

Подпись зарегистрированного лица или его представителя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (собственноручная расшифровка подписи)
	М.П.
(при наличии)	
Подписано на основании доверенности, 
выданной уполномоченному представителю
№                          дата