Title: Закрытое акционерное общество ВТБ Регистратор
Author: uot
Last saved by: Marina Sinyavskaya
Company: ОАО ОРК

Акционерное общество «Регистратор-Капитал»

Вх. № | | Вх. № | | |
Дата | | Дата | | Дата |
Принял | | Принял | | Исполнил |

Требование на предоставление информации

Полное наименование эмитента: ____________________________________________
__________________________________________________________________________

Номер счета:

Зарегистрированное лицо

Вид лицевого счета

☐ Владелец	☐ Номинальный держатель	☐ Доверительный управляющий
☐ Депозитный 	☐ Казначейский

Фамилия, Имя, Отчество (полное наименование) |
Данные документа, удостоверяющего личность/свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ/документа о гос.регистрации
Наименование документа |
Серия | | Номер (ОГРН) | | Дата выдачи |

Перечень запрашиваемой информации:
☐ Выписка из реестра о текущем состоянии счета
☐ Выписка из реестра о состоянии счета на указанную дату: | «____» _____________ 20___ г.
☐ Отчет об операциях по счету за период: | с «____» ____________ 20___ г. по  «____» ____________20__ г.
☐ Отчет о совершении следующей операции:
Тип операции: |
Документы, на основании которых совершена операция: |
☐ Справка из реестра о наличии на лицевом счете следующего количества ЦБ:
вид, категория (тип) ценных бумаг: | | гос. рег. номер выпуска ценных бумаг: |
Количество ценных бумаг (цифрами и прописью) шт.: |

Дополнительно в выписке включить сведения:
☐ содержащиеся в анкетных данных зарегистрированного лица
☐ из сведений, содержащихся в анкетных данных, исключить следующее |

Способ получения требуемой информации

☐ лично в месте подачи документов

☐ заказным письмом 
Внимание! Отправка документов заказным письмо. Услуга оплачивается в соответствии с Тарифами/прейскурантом регистратора

Подпись зарегистрированного лица или его представителя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (собственноручная расшифровка подписи)

М.П.
(при наличии)

Подписано на основании доверенности, 
выданной уполномоченному представителю
№                          дата